慎于策略,精于技术胆道肿瘤外科治疗的齐头
前言
胆道恶性肿瘤（BTC）较为少见，主要包括胆囊癌和肝内外胆管癌，约占所有消化系统肿瘤的3%。胆道恶性肿瘤绝大多数为腺癌，侵袭性强，发现时多为晚期，预后极差，5年存活率低于5%。目前，胆道恶性肿瘤全球发病率呈现上升趋势，以亚洲国家最为常见。根治性手术切除是胆道恶性肿瘤唯一可能的治愈方式，快来和一起看看胆道恶性肿瘤的外科治疗吧。
胆囊癌的外科治疗
胆囊癌指发生于胆囊（包括胆囊底部、体部、颈部及胆囊管）的恶性肿瘤。我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%~3.8%，居消化道肿瘤第6位。根治性切除手术是唯一可能治愈胆囊癌的方法，胆囊癌的外科治疗建议在具有经验丰富的肝胆胰外科医师和病理科医师的医疗中心完成。
胆囊癌根治性切除的条件：
（1）R0切除为目标的胆囊及邻近器官癌灶切除和区域性淋巴结清扫；
（2）剩余肝脏功能可代偿，可保存或重建其脉管结构；
（3）患者可耐受手术创伤。
肝脏切除范围：
Tis和T1a期可行单纯胆囊切除术。
进展期胆囊癌切除范围除了胆囊，还包括周围肝组织。
术前或术中确诊进展期胆囊癌，建议行开放胆囊根治术。
淋巴结清扫：
淋巴结清扫个数大于6个，16组淋巴结阳性不建议手术。
淋巴结清扫范围肝十二指肠韧带12组、肝动脉8组和胰头周围13组。
肝外胆管处理：
胆囊管癌或胆囊管切缘阳性，可联合肝外胆管切除。
联合脏器切除：
远处转移的T4期胆囊癌侵犯周围器官者，可以行联合脏器切除。
意外胆囊癌的处理：
术中胆囊可疑病灶和淋巴结应送冰冻切片，根据冰冻结果进行分期，决定手术范围。
术后病理Tis或T1a期随访；T1b期以上者，依据分期确定胆囊癌根治范围。
肝内胆管癌的外科治疗
肝内胆管癌起源于肝内胆管上皮细胞，其发病率仅次于肝细胞癌，占原发性肝癌的10%～15%。肝切除术是较早期肝内胆管癌的有效治疗方法。
肿瘤可切除性评估：
术前需准确评估肝切除术的有效性和安全性。有效性评估以达到肿瘤R0切除和保留足够功能性剩余肝脏体积为原则；安全性评估主要包括准确了解肿瘤与大血管、主要分支胆管及周围脏器的解剖关系，是否存在肝叶萎缩，术后肝功能能否有效代偿等。
淋巴结清扫：
检出淋巴结数目不得少于6枚。
常规行8、12和13组淋巴结清扫。
术后复发治疗：
肝内复发的肝内胆管癌残肝体积40%，建议二次手术切除。
肝移植：
肿瘤2cm合并肝硬化的肝内胆管癌肝移植治疗效果最佳。
肝门部胆管癌的外科治疗
肝门部胆管癌是一种相对少见却严重威胁患者生命的胆道系统恶性肿瘤，其起源于肝门部胆管上皮细胞，对放化疗不敏感，根治性肝胆切除术几乎成为患者获得长期生存的唯一治愈性选择。
术前评估：
术前联合CT、MRI、MRCP进行分型和可切除性评估。
应用三维可视化解析门静脉、肝动脉和肝静脉的变异和侵犯与否，制定手术方案。
手术指征：
术中胆管切缘常规冰冻检查是否阴性；手术范围依据部位确定。
大范围肝切除合并肝外胆管切除可提高R0切除率。
淋巴结清扫：
检出淋巴结数目不得少于6枚。
常规行8、12和13组淋巴结清扫。
血管侵犯：
门静脉和肝动脉局部侵犯建议切除重建。
肝移植：
不能切除且没有远处转移的肝门胆管癌，可考虑行肝移植。
远端胆管癌的外科治疗
远端胆管癌是指位于围肝门区域之外的肝外胆管癌，即原发肿瘤起源于胆总管中下段的胆管恶性肿瘤。
影像学评估：
MDCT和MRCP术前分期和评估有无血管侵犯。
对胆管下端良恶性不明者，行超声内镜引导下组织穿刺活检。
手术指征：
R0切除要求胆管近端切缘阴性。
根治性手术主要行胰十二指肠切除。
淋巴结清扫：
腹主动脉旁淋巴结转移不建议手术，检出淋巴结数至少12枚。
淋巴结清扫包括十二指肠韧带、肝总动脉周围、胰头部周围及肠系膜上动脉右侧淋巴结。
血管侵犯：
当门静脉受累是R0切除的唯一障碍时，可联合行受侵的门静脉/肠系膜上静脉切除重建。
肠系膜上动脉受侵是手术相对禁忌症。
参考文献：
中华医学会数字医学分会等.肝门部胆管癌三维可视化精准诊治中国专家共识(版).中国实用外科杂志.,40(3):-.
中国抗癌协会.远端胆管癌规范化诊治专家共识().中华肝胆外科杂志.,24(1):1-8.
中国抗癌协会.胆囊癌规范化诊治专家共识().中华肝胆外科杂志.,22(11):-.
郝捷,李进,马军等,中国临床肿瘤学会（CSCO）常见恶性肿瘤诊疗指南.P-
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