重要通知涉灵石晋中市城乡居民

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晋中市城乡居民基本医疗保险门诊

大额疾病暂行管理办法

为进一步加强城乡居民门诊大额疾病管理，根据《中共晋中市委办公厅晋中市人民政府办公厅关于印发晋中市农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶实施方案的通知》（市厅发〔〕36号）和《晋中市人民政府办公厅关于印发晋中市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（市政办发〔〕80号）文件精神,结合我市实际，制定本办法。

一、病种标准

（一）晋中市城乡居民门诊大额疾病病种及对应标准（见附件）；

（二）晋中市城乡居民门诊大额疾病待遇支付标准（见附件2）。

二、鉴定办法

（一）申报范围

、凡晋中市城乡居民基本医疗保险参保居民，符合目录规定的4种门诊大额疾病鉴定标准的，可提出申请，参保居民可申请一种或两种门诊大额疾病。

2、原城镇居民和新农合已鉴定并享受门诊大额疾病患者，不再重新申请鉴定对应病种，继续按本办法规定享受待遇，有效期至年2月3日，有效期截止前重新提交鉴定申请。

（二）申报时间

各县（区、市）医保经办机构结合工作实际，可自主安排辖区内的参保患者申报时间，原则上每季度要鉴定一次，确保参保患者及时享受门诊大额疾病待遇。

（三）申报程序

门诊大额疾病申办程序：参保居民持《城乡居民医疗保险证》或社保卡、近期一寸免冠照片医院相关病史资料，填写《晋中市城乡居民基本医疗保险门诊大额疾病鉴定表》（附件3），由辖内二医院主治医生填写简要病史及用药治疗方案，医院医保科初审后，按期向所属县（区、市）医保经办机构报送申请资料,各县(区、市）可根据实际情况自定申报时间、地点，各县（区、市）医保经办机构组织专家进行审核鉴定后，对符合门诊大额疾病鉴定标准的参保患者发放《晋中市城乡居民医疗保险门诊大额疾病专用手册》。

(四)认定程序

、各县（区、市）医保经办机构要合理选定主治医师及以上医疗专家（可建立专家库，从本地或异地专家中抽取），成立门诊大额疾病专家鉴定小组，负责所辖县（区、市）参保城乡居民的门诊大额疾病鉴定工作，按照《门诊大额疾病对应标准》做出鉴定结论，并在《门诊大额疾病鉴定表》上签署意见。

2、参保城乡居民一人同时患有两种门诊大额疾病的，可同时申请鉴定，只能享受其中最高一种疾病限额。

3、医保经办机构审核鉴定后及时将患者信息录入系统，并核发《晋中市城乡居民医疗保险门诊大额疾病专用手册》，作为参保居民享受门诊大额疾病待遇的凭证。

（五）享受时限

参保患者自通过鉴定，次月起享受门诊大额疾病待遇，有效期二年，患者须在有效期截止前重新提交申请鉴定，审核通过方可继续享受门诊大额疾病待遇。

三、就医管理

（一）凡具备享受门诊大额疾病统筹支付待遇的参保患者，持《晋中市医疗城乡居民医疗保险门诊大额疾病专用手册》在统筹区域内定点医疗机构直接补偿。对在非定点医疗机构发生的费用，医疗保险基金不予支付。

统筹区域内定点医疗机构不能满足病种诊治需求，可转外就医，原则上要求选医院进行门诊诊治，相关费用回参保地结算。

长期异地居住参保患者医院发生的符合规定的门诊大额疾病费用，由个人先行垫付，回参保地结算。

（二）各县（区、市）医保经办机构要根据医疗机构许可证诊治范围，与承担门诊大额疾病的医疗机构签订服务协议，确定服务病种范围、结算办法、监督管理等事项。

（三）门诊大额疾病患者在门诊治疗时，使用的药品应符合基本医疗保险的有关规定，并且是治疗该种疾病所必须的。

（四）门诊大额疾病患者在住院期间不能享受门诊大额疾病待遇。

四、费用结算

(一)门诊大额疾病不设起付线，按设置比例和最高支付限额报销，参保患者当年发生符合政策规定的与病情相关的检查、检验、治疗和药品费用按比例报销，年度最高支付限额不得超过病种限额。

(二)门诊大额疾病参保患者在我市定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，在医疗机构直接结算，只需支付个人自负部分，其余部分由定点医疗机构与医保经办机构结算。

特殊病种（本地无法提供诊治病种）、长期异地居住参保患者发生的符合规定的门诊大额疾病费用，由个人先行垫付，每季度为一个医疗费用报销期（也可按年度报销，各县结合实际情况确定），患者持本人的费用收据、检查报告单、处方、《晋中市城乡居民医疗保险门诊大额疾病手册》和社会保障卡到参保地医保经办机构报销。

(三)非限额支付病种：器官移植术后(限服用国产抗排异药）、恶性肿瘤、白血病（除外慢性髓性白血病特药治疗）、血友病（限使用国产凝血因子）、终末期肾病参照基本医保住院补偿，不设起付线，报销比例70%，与住院合计一个封顶线，合规费用纳入大病保险支付范围，建档立卡贫困人口享受兜底补偿和补充保险政策。

(四)定点医疗机构与医疗保险经办机构每月进行对账，各医疗保险经办机构每月30日前支付上月门诊大额疾病结算费用。

(五)定点医疗机构门诊大额疾病结算费用不留存保证金，不参与总额控制管理。

五、工作要求

（一）各县（区、市）医保经办机构要严把鉴定关，严格鉴定程序，组织医疗专家按照门诊大额疾病鉴定标准进行鉴定，不得将不符合鉴定标准的患者纳入门诊大额疾病范围。各门诊大额疾病定点医疗机构要严把诊疗关，严格按照《处方管理办法》开具处方，对就诊的门诊大额疾病患者应当因病施治、合理用药、合理检查、合理收费。就诊后出具门诊发票，不得记账后累开发票、补开发票或虚开发票，违规者不予结算。对放宽认定标准、伪造处方、虚开发票、记假账和采用伪造、涂改及其他手段套取医保基金的，将依法追究相关单位和人员的法律责任。

（二）各级医保经办机构应本着“公开、公平、公正”的原则，认真履行职责，要加大门诊大额疾病方案宣传力度，对申报、鉴定、结算程序等要进行公示，以提高透明度，接受社会监督。

本办法自年月日起执行。

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